All fields are required.

Close Appointment form
icon
Медицинская реформа в Украине: место и роль семейного врача
Новости

А.Н. Корж, доктор мед наук, профессор, заведующий кафедрой общей практики — семейной медицины ХМАПО,
член Всемирной организации семейных врачей (WONCA),
Американской академии семейных врачей (AAFP).

В.П. Кидонь, врач, бизнес-тренер компании «Агентство медицинского маркетинга»,
руководитель направления «Академия успешного врача».

Реформа первичного звена – в чем ее смысл?

В Украине вступила в силу реформа медицины — с началом весны 2018 года каждый украинец имеет возможность выбирать врача первичного звена — семейного врача, педиатра или терапевта в любом медицинском учреждении, с которым пациент должен подписать бессрочную декларацию.

Подписание подобной декларации возможно только в присоединённых к реформе медучреждениях c брендом “Здесь можно выбрать своего врача”. При этом пациент сам должен определить, насколько он доволен услугами выбранного врача – качеством, знаниями, внимательностью, вежливостью и т.п., а также тем, насколько удобно пользоваться именно этой медицинской практикой (расположение, доступность, комфорт).

В результате реформы планируется значительное увеличение доходов докторов наряду с повышением качества обслуживания больных.

Количественные параметры: планируется, что в среднем, педиатр сможет обслужить 900 пациентов в месяц, терапевт около 2 тысяч, а семейный доктор – 1800.

«Приписная кампания» стартовала в апреле 2018 года, но деньги за пациентом начнут “ходить” не раньше июля 2018 года — к этому моменту должна заработать Национальная служба здоровья. До этого медицинские учреждения будут получать финансирование как и раньше — в форме субвенций.

С июля 2018 года на первичном уровне (семейные врачи-педиатры-терапевты) деньги будут распределяться по новому принципу — за каждого пациента, приписавшегося к врачу, медучреждение будет получать 370 грн, умноженные на возрастной коэффициент.

Таким образом, врачи будут получать свою заработную плату в зависимости от количества закреплённых за ними пациентов. Начисление заработка врачам по новой системе начнётся с июля текущего года.

Что делать в этой связи пациентам?

На середину мая 2018 года уже около двух миллионов пациентов в Украине подписали подобные соглашения с докторами. Для того, чтобы заключить соглашение с врачом при себе необходимо иметь паспорт, идентификационный код и мобильный телефон, а для детей до 14 лет — свидетельство о рождении. Для успешного начала реформы желательно, чтобы пациент сделал свой выбор в до 1 июня 2018 года, чтобы принятое решение повлияло на объем финансирования соответствующего врача уже летом, начиння с 1.07.2018 года. Важно понимать, что доктора будут иметь ограниченную квоту на обслуживание определенного количества пациентов, которым стоит не «опоздать» на регистрацию к хорошему специалисту. Также пациентам стоит принять во внимание, что даже, если у них сейчас нет проблем со здоровьем, но в обязанности семейного врача будет входить набор профилактических процедур и обследований.

На первых этапах реформы выбор врачей пациенты будут делать, исходя из собственного опыта, личных впечатлений и рекомендации знакомых. В самое ближайшее время в электронной системе е-Health будут собраны данные о врачах (образование, опыт) и их деятельности (например, средняя продолжительность консультаций, частота отказов от этого врача среди пациентов, охват приписанного населения профилактическими процедурами, превышение средних показателей назначения антибиотиков и т.п.). На основе этих объективных параметров впоследствии будут сформированы рейтинги врачей и медицинских практик, на которые смогут ориентироваться пациенты в своем выборе.

Какие учреждения будут включены в финансирование по новому типу?

Но не все учреждения здравоохранения перейдут на новый принцип работы с 1 июля 2018 года — для этого они должны быть готовы к автономизации и превращению из бюджетных учреждений в коммунальные некоммерческие учреждения. Именно тогда произойдет подписание договора с Национальной службой здоровья. А если учреждение не будет готово, то и подписанного договора, естественно, не будет. И, следовательно, при отсутствии договора – не будет и финансирования, которое идет за пациентом (ВАЖНО! при этом остаются традиционные субвенции на лечебное учреждение). Второй шанс подписать договор с НСЗУ предоставится не ранее 31 октября 2018 года. Те же, кто и к ноябрю не успеет автономизироваться, должны успеть сделать это до конца 2018 года.

Таким образом, ту картину, при которой “деньги ходят за пациентом” в масштабах всей страны, мы увидим только в следующем, 2019 году.

О декларации между пациентом и врачом.

Обязательным условием взаимодействия доктора и пациента является подписанная декларация о выборе врача пациентом. В этом документе указываются реквизиты сторон: основные данные о пациенте – имя, фамилия, дата рождения, контактные данные, номер паспорта, о враче – имя, фамилия, информация об образовании и квалификации, контактные данные и т.п., а также о заведении, где работает врач. Если врач с частной практикой – информация о коде, лицензию и тому подобное.

Роль врача.

При подписании декларации каждый пациент сможет получить копию Порядка предоставления первичной медицинской помощи, утвержденного Минздравом. Этот Порядок четко описывает, на которую гарантированную первичную медицинскую помощь сможет рассчитывать пациент и каковы обязанности семейного врача. Всю информацию о декларации внесут в электронную систему, но свой экземпляр пациент (по желанию) может получить в бумажном виде.

Порядок оказания медицинской помощи определяет обязанности врача и то, какую именно первичную медицинскую помощь гарантировано предоставят пациенту и оплатят из фонда НСЗ. Помощь должна обеспечивать персональный подход к каждому пациенту и адаптироваться к индивидуальным потребностям. Врач должен гарантировать полную конфиденциальность данных о здоровье пациентов и действовать исключительно на основе доказательной медицины – т.е. использовать только те методы лечения и диагностики, эффективность которых доказана в научных клинических исследованиях.

Порядок оказания первичной помощи также содержит перечень функций, выполнение которых должен гарантированно обеспечить врач. Это конкретные виды помощи, которые врач должен предоставить в случае необходимости и на которые может рассчитывать пациент. Например, он включает в себя обязательное предоставление помощи больным с острыми заболеваниями, травмами, отравлениями, оказания первой медицинской помощи, предоставление (в случае медицинской необходимости) помощи на дому, проведение прививок и т. Кроме того, в него войдет проведения простых анализов с использованием быстрых тестов, сбор биологического материала для выполнения сложных лабораторных исследований.

Порядок оказания медицинской помощи и соответствующие протоколы будут устанавливать перечень показаний, когда врач обязан оказать помощь с выездом к пациенту. Во всех других случаях врач сам будет определять целесообразность посещения им или медсестрой больного.

Если пациент рассчитывает на качественную услугу со стороны врача, но не поучает ее из-за того, что живет в другом районе, то он может изменить врача или посещать его, используя личный транспорт.

Также одним из требований реформы является гарантированное обеспечение пациента другим врачом, если выбранный постоянный лечащий врач болеет, находится в отпуске или отсутствует по другим причинам. Как правило, врачи договариваются между собой о замещении своего коллеги.

Замена врача будет происходить автоматически – путем подписания декларации о выборе другого врача. Факт выбора нового врача автоматически аннулирует декларацию о выборе предыдущего. Такая процедура будет возможной в результате использования электронной системы. Если пациент подписывает декларацию с другим врачом, то соответствующие средства будут поступать туда, где работает этот новый врач, начиная со следующего периода (квартала), и не перечисляются туда, где пациента обслуживали раньше.

При этом врач не имеет права отказаться подписывать или расторгнуть договор с пациентом, если количество его пациентов меньше определенной нормы. В то же время для докторов установлен верхний предел на количество пациентов, которых он может обслуживать. Соответственно, если врач исчерпал свой лимит на приписанных пациентов, он не сможет подписать декларацию с пациентом.

Если врач оставляет практику по объективным причинам – его пациентам необходимо будет выбрать другого врача и подписать с ним новую декларацию о выборе.
Проверять, соответствует ли работа врача требованиям Порядка предоставления первичной медицинской помощи, будут территориальные органы Национальной службы здоровья. Территориальный орган Службы будет отвечать за выполнение соглашений между врачом и пациентом в пределах соответствующей территории.

Что будет бесплатно, а что платно?

Предоставление первичной медицинской помощи не должно предусматривать использование узкоспециализированного оборудования. Ожидается, что большинство оборудования будет относительно недорогим. Более специализированные процедуры и лабораторные анализы будут предоставляться в специализированных учреждениях, при этом оплачиваться отдельно.

При этом в пределах гарантированного пакета первичной медицинской помощи пациент будет получать все бесплатно, независимо от того, сколько соответствующих процедур или анализов назначил врач.

Если же человек сознательно отказывается подписывать декларацию, ему придется из собственного кармана оплачивать лечение у семейного врача (терапевта, педиатра).

Сельская специфика реформы.

В селе медицинская помощь имеет свою специфику (демографическую, географическую, кадровую). У общин в настоящее время появилась уникальная возможность существенно улучшить первичную медицинскую помощь — они смогут привлекать перспективных семейных врачей, создавая для них хорошие условия жизни и труда. Если же врач, который пользуется предоставленными благами, не оправдывает ожидания пациентов, они могут требовать его замены.

Новая модель финансирования создает стимулы для врачей в сельской местности активно обслуживать как можно большее количество пациентов, в том числе с других общин. Доход не будет распределяться на расходы по смете, заведение или врач с частной практикой смогут сами решать, куда тратить свои средства.

Переходный период – что важно знать?

Во время короткого переходного периода все представители первичной медицинской помощи будут получать определенный уровень «базового финансирования», независимо от того, какое количество пациентов они успели приписать. Однако уровень такого финансирования будет меньше, чем доход тех, кто активно провел приписную кампанию и вовремя перешел на страховую модель финансирования первичной помощи. Вместе с тем, будет определена четкая дата, после которой базовое финансирование будет прекращено, а весь доход первичных медицинских практик будет определяться исключительно по тарифу на одного приписанного пациента.

Зарплаты врачей.

Согласно законопроекту № 6327 в тариф закладывается оплата труда медицинских работников не меньше 250 % средней заработной платы в Украине за июль года, предшествующего году, в котором будет применяться тариф. Например, если бы тарифы утверждались в 2017 году, то минимальная зарплата врача составила бы 13 400 грн без учета налогов (около 10 800 грн «на руки» — за вычетом 18% НДФЛ и 1,5% военного сбора).

Реформа предусматривает отказ от тарифных сеток и свободное формирование рынка зарплат в коммунальных медицинских учреждениях, то есть каждый медицинский работник будет договариваться с руководством об уровне заработной платы в индивидуальном порядке, как это происходит сейчас в частных клиниках.

Средняя ставка для семейного врача за одного пациента в 2018 году составит 370 гривен (в бюджетной резолюции на 2019 год заложена сумма в 450 грн, предполагается, что она будет повышаться каждый год). Для каждой категории населения разработан свой тариф, по которому врачу будут платить, например, годовая оплата за услуги для детей (до пяти лет) и пожилых людей (65 лет и старше) будет в два раза выше, чем для мужчины 25 лет.

Если врач зарегистрирован как физическое лицо-предприниматель (ФОП), то деньги за каждого пациента будут приходить напрямую на его счет. Если же он наемный работник, то о зарплате он договаривается с руководством клиники. Самое важное – это врач будет распоряжаться теми средствами, которые он получит за пациента.

Почему важна реформа именно для первичного звена?

Как показывает мировой опыт, большинство проблем со здоровьем могут быть решены на уровне первичного звена, особенно в случае своевременного обращения. Кроме непосредственного обследования и лечения, врачи первичного звена в случае необходимости будут также выдавать направления к узкопрофильным специалистам, выписывать рецепты на лекарства, в т.ч. подпадающих под программу «Доступные лекарства» (бесплатные лекарства в аптеке, за которые платит государство), и любые медицинские справки, например, в бассейн и т.д.

Поэтому из этих соображений лучше выбирать врача, который практикует рядом с пациентом — это сократит затраты времени на дорогу.

Довідка від Міністерства охорони ‘я України (інформація отримана зі зведеної форми 20 з усіх лікувальних закладів країни).

У 2017 році в Україні було зафіксовано відвідувань: 
* до Сімейних лікарів — 71 802 162 (на дому 17 109 453) 
* до Дільнични педіатрів — 20 350 072 (на дому 5 361 871) 
*до Дільничних терапевтів — 16 377 412 (на дому 4 098 312) 
Усього лікарями первинної медичної допомоги: 108 529 646 (на дому 26 569 636).Т аким чином 24,5% усіх консультацій було надано вдома у пацієнта.

Кількість зайнятих ставок (на 1.01.2018): 
* Сімейні лікарі: 16328.00
* Дільничні педіатри: 3998.25
* Дільничні терапевти: 3286.75
Усього лікарів первинної медичної допомоги : 23613 зайнятих ставок (ще є 58,25 цехових та 264 підліткових терапевтів)

В 2017 р. було виконано 4596 візитів в середньому до кожного лікаря пмд ( в середньому 21 візит за робочий день (218 днів = 248 загальних робочих днів — 30 вихідних), при чому при 5,5 годинах на прийом середня тривалість останнього складала 20 хвилин.

Мировой опыт финансирования медицинской помощи на уровне первичного звена формирует простой и понятный принцип — чем меньше люди болеют, тем меньше у врача работы при неснижающихся доходах. Через такой механизм реализуется стимулирование врачей заботиться о своих пациентах.

В обязанности семейного врача обычно включаются: 
• профилактика заболеваний в группах риска; 
• вакцинация; 
• выдача медицинских справок и больничных листов; 
• выдача рецептов по программе возмещения стоимости лекарств «Доступные лекарства», в т.ч. рецепты на лекарства для хронических больных.

Реформа первичного звена не отменяет педиатров. Наоборот — педиатры получат финансовые поощрения на тех же условиях, что и семейные врачи, ведь так же являются врачами первичной медицинской помощи. При этом годовая фиксированная выплата на каждого ребенка будет даже выше средней.

Так же, как и семейного врача, граждане могут выбирать отдельно педиатра для своего ребенка. Или обслуживаться всей семьей у одного семейного врача. Однако Декларацию о выборе врача должен подписать каждый член семьи лично. Педиатр безоплатно вакцинирует детей согласно календарю профилактических прививок.

Когда гражданину необходима экстренная специализированная помощь, он обращается в любое заведение экстренной помощи. Лечение угрожающих жизни случаев будет покрыто государством на 100%.

Что будет дальше ?

Реформирование модели финансирования медицинских учреждений специализированной и высокоспециализированной помощи начнется с 2020 года. К этому времени произойдет реформирование системы первичной помощи и будет собрана необходимая статистика, позволяющая рассчитать объемы реформ на вторичном и третичном звеньях. На уровне специализированной и высокоспециализированной помощи государство будет уплачивать напрямую медицинскому заведению за каждую предоставленную медицинскую услугу по прозрачным и единым для всей страны тарифам. Тариф будет включать все расходы: и на лекарства, и на ремонт оборудования, и на работу медиков.

Ежегодно объем услуг, гарантированных государством, и тарифы на услуги будут утверждаться Верховной Радой в пределах Государственного бюджета, этот документ будет называться Программа медицинских гарантий. Первая программа медицинских гарантий будет принята на 2020 год. Все тарифы будут обоснованными и открытыми.

Одновременно будет существовать так называемый Красный список услуг, которые не войдут в государственный гарантированный пакет. Это могут быть дополнительные услуги и те, которые не являются жизненно необходимыми.

Например: эстетическая стоматология, пластическая хирургия и другие. Стоимость этих услуг граждане будут оплачивать самостоятельно. Красный список услуг так же будет меняться из года в год, в зависимости от того, какой объем услуг сможет гарантировать государство.

Медицинская реформа должна создать конкуренцию между медицинскими учреждениями. Предполагается, что качество медицинского обслуживания будет естественным образом регулироваться рыночными механизмами. Сегодня заработок медработника, трудо¬устроенного, к примеру, в бюджетной поликлинике, не зависит от того, скольких пациентов он принимает и довольны ли они его работой. Так что легального материального стимула нет. В новых условиях каждый пациент будет приносить вполне реальные деньги, и востребованный врач, к которому охотнее обращаются, станет зарабатывать больше других.

Реформа поспособствует решению ещё одной проблемы — нежелания украинцев обращаться к врачам первичного звена. Считается, что 80% обращений должны приходиться на долю первички. В реальности к этим докторам идут от силы 40% пациентов. Остальные сразу ищут помощи у вторичного звена, ошибочно полагая, что участковый терапевт, педиатр или семейный врач умеют только выписывать направления и справки. С насморком идут к отоларингологу, со стенокардией — к кардиологу и т. д. Получается, что профильные специалисты и стационары перегружены, поскольку вынуждены заниматься случаями, с которыми вполне справился бы семейный доктор. Пациент и теперь сможет обратиться за помощью в стационар по направлению семейного врача либо напрямую, но тогда ему следует оплатить стоимость лечения и консультации из своего кармана.

Кстати, нехватка семейных врачей, на которую ссылаются противники реформы, — одно из следствий нынешней системы бюджетного финансирования. Сегодня людям, получившим такую квалификацию, просто невыгодно работать по специальности. Медицинские вузы Украины выпускают около 10 тыс. врачей в год, из них около 50% составляют специалисты первичного звена, значительная часть из которых просто «не доезжают» до поликлиник, потому что предпочитают зарабатывать на жизнь другими способами.

Когда работа семейного врача станет более выгодной в финансовом отношении, желающих её выполнять прибавится. До сих пор специалистов первички, работавших в районных амбулаториях, прикрепляли к домам и количество обслуживаемых пациентов рассчитывали по числу жильцов — около 2 тыс. человек. Хотя фактически многие из этих людей в амбулаторию никогда не обращались и в реалиях врачи обслуживали примерно 800 человек.

Выводы:

1. Несмотря на различные препятствия реформа первичного звена стартовала в Украине и уже около 2-х миллионов пациентов уже нашли себе доктора и заключили с ними договора. 
2. У семейных докторов появились перспективы для повышения уровня финансирования. 
3. Успешность реализации реформы на уровне первичного звена ляжет основой для дальнейшего реформирования вторичного и третичного звеньев системы здравоохранения.

22 Likes
  • Поделись этим: